Nota: Cada persona (incluidos los representantes autorizados, tutores y miembros adultos del hogar) debe enviar su propia copia de este formulario.

Yo doy permiso a la Oficina de Asistencia Temporaria para recibir información y para discutir mi caso con las siguientes agencias, individuos o sus representantes designados:

Esta autorización tiene un plazo y la información será utilizada únicamente con fines profesionales por las personas proveyendo servicios y su carácter confidencial será respetado.